Criterii calitative de clasificare a plaselor de hernie

Tratament hernie CONGRESUL SOCIETATII EUROPENE DE HERNIOLOGIE TIPURI DE PLASE O tema de mare interes la Congresul European de Hernie a fost stabilirea criteriilor de clasificare a plaselor de hernie. Se stia ca principala caracteristica a unei plase de hernie era densitatea materialului (exprimata in g/mp) si apoi porozitatea plasei (plase micro- sau macroporoase); mai mult decat atat se stia ca porozitatea determina densitatea materialului (cu cat porii plasei sunt mai mari cu atat densitatea (greutatea) este mai mica, iar o plasa era considerata cu atat mai buna cu cat densitatea plasei este mai mica (respectiv plasele ultra-usoare). Ei bine, in cadrul congresului am fost prezent la un studiu foarte interesant care a aratat ca putem avea proteze cu porozitate mare si densitate mare, factorul care influenteaza cicatrizarea fina, dirijata pe fibrele plasei fiind plasele cu pori largi (indiferent de greutatea protezei). Acest aspect schimba radical criteriile de alegere a protezei! POROZITATEA PLASELOR Tipuri de plase
cicatrizarea pe plasa
Practic, aceste caracteristici influenteaza maniera in care reteaua de polipropilena este invadata de celulele cicatriciale (fibroblasti); sa nu uitam ca plasa este fixata definitiv in peretele abdominal nu datorita mijloacelor de fixare utilizate (adeziv sau agrafe) ci prin invadarea plasei de catre cicatrice. 
In situatia unei plase cu ochiuri mici, benzile de fibrina se unesc intre ele generand o placa fibroasa dura, putin elastica, lipsita de suplete. Nu acelasi lucru se intampla in cazul plaselor cu ochiuri mari!

In plus, clarificarea diferentei intre urmarirea densitatii materialului si a porozitatii acestuia, ne permite sa utilizam plase mai rigide, dar cu ochiuri largi in defectele parietale mari, lucru ce ne confera un plus de siguranta in ceea ce priveste migrarea plasei in defect – asa cum se poate intampla cu plasele ultrausoare.

Tratamentul herniilor abdominale – ecuatie cu 3 variabile: diametrul orificiului herniar, tipul de plasa, modalitarea de fixare a plasei

Daca Profesorul Rives – unul dintre cei mai mari herniologi ai secolului XX – spunea ca “hernia e doar o gaura in peretele abdominal”, herniologii secolului XXI spun ca “hernia poate fi debutul unei drame abdominale!” (Prof. Rosen)

In rezolvarea ecuatiei peretelui abdominal avem 3 variabile:
– diametrul orificiului herniar
– plasa (dimensiune, proprietati, porozitate)
– mijloace de fixare a plasei

Toate aceste variabile influenteaza major rezutatul “ecuatiei peretelui abdominal”.

Prima – diametrul si localizarea orificiului herniar a devenit unul din parametri esentiali in clasificarea heriniilor:

Clasificarea dupa European Hernia Society

0 = no hernia detectable
1 = < 1,5 cm (one finger)
2 = < 3 cm ( two fingers)
3 = > 3 cm ( more than two fingers)

x = not investigated
L = lateral/ indirect hernia
M = medial/ direct hernia
F = Femural hernia

Proprietatile plasei
– dimensiunea plasei trebuie sa indeplineasca obligatoriu conditia de a depasi cu minim 5 cm marginile defectului
– greutatea plasei: dupa cum se stie plasele se impart in plase cu greutate mare, plase usoare si plase ultrausoare.

Pentru herniile indirecte (L) dar si pentru herniile directe (M) cu diametru mic si mediu (stadiul 1 si 2) prima optiune trebuie sa fie plasa ultrausoara.
Aceasta confera elasticitatea optima cicatricei parietale.

Folosirea plaselor ultrausoare in protezarea defectelor herniare mari (stadiul 3) mai ales in cazul herniilor directe (M) constituie un factor de risc suplimentar de recidiva. Acest tip de plase , nefiind rigide, au posibilitatea de a migra in defect.

Asadar, recomand folosirea unor plase mai rigide, cu greutate mai mare, in protezarea defectelor herniare mari (M3).

Porozitatea plasei – cea de-a 3a caracteristica a plasei, influenteaza atat formarea cicatricei dar si rezistenta protezei intr-un eventual proces inflamator/infectios – rar in chirurgia laparoscopica.

In privinta mijloacelor de fixare a plasei, sunt adeptul gesturilor de minima agresiune fata de structurile organismului; prin urmare fixez plasa cu adeziv acrilic – produs ce mi-a dat mari satisfactii in ce priveste stabilitatea fixarii.

Totusi, in herniile cu diametru mare, unde am folosit pentru protezarea peretelui abdominal plasa mai rigida, am preferat fixarea plasei cu agrafe; practic, am facut un compromis intre soliditatea repararii defectului abdominal si gradul de confort al pacientului.

In concluzie, consider ca rezolvarea ecuatiei peretelui abdominal trebuie sa dea intotdeauna acelasi rezultat:

X + Y + Z  =

dar trebuie tinut cont de faptul ca X, Y si Z sunt variabile in care “X” (diametrul orificiului herniar) joaca rolul hotarator in alegerea lui “Y” (plasa) si a lui “Z” (mijloacelor de fixare).

CUM ALEGEM PLASA PENTRU HERNIE INGHINALA?

Unul dintre factorii determinanti ai evolutiei unei hernii operate este reprezentat de calitatea protezei (plasei) folosite in operatie.
Cum alegem plasa pentru hernie? Care sunt diferentele intre plase?

Protezarea parietala se face cu plase din materiale biocompatibile, asa incat efectul de respingere din partea organismului sa fie diminuat spre zero.
Exista insa diferente de material, de impletire, de grosime a firului si a greutatii –  care se reflecta in toleranta mai buna sau mai putin buna a plasei in sensul in care prezenta acesteia in structura peretelui abdominal este resimtita, sau nu de pacient.

Din ce sunt tesute plasele pentru hernie?

Pentru tatamentul  herniei inghinale, cele mai folosite plase sunt cele tesute din polipropilena si apoi cele din poliester.

Plasa din polipropilena este tesuta din fir de polipropilena monofilamentar, in timp ce plasa de poliester este tesuta din fir impletit, multifilament.
IMPORTANT! Toleranta organismului (inclusiv in situatia -nedorita- a unei supuratii) fata de plasa de polipropilena (monofilament) este mult superioara.

Plasele se diferentiaza si dupa dimensiunea ochiurilor de tesatura si respectiv greutatea plasei.
Plasa din poliester este o plasa cu ochiuri mici, in timp ce plasa de polipropilena poate fi impletita cu ochiuri mici dar si cu ochiuri largi.
IMPORTANT! Plasa tesuta cu ochiuri largi va genera formarea unei cicatrici suple, elastice, in timp ce plasa cu ochiuri mici va genera o cicatrice groasa, compacta sub forma unei placi fibroase, cu consecinte negative in ce priveste confortul pacientului.

Protezarea cu polipropilena cu ochiuri largi si greutate mica/suprafata reprezinta alegerea cea mai buna, fiind cel mai bine tolerata de organism.
Cu toate acestea, in orificiile herniare mari, acest tip de plasa prezinta riscul migrarii ei in defectul parietal, cu atat mai mult daca procedeul chirurgical este unul fara fixare.

Evident, calitatea protezei nu substituie deficientele tehnice ale chirurgului. Daca nu sunt respectate principiile tehnice ale fiecarei operatii, riscul complicatiilor si al recidivei este semnificativ!

Cum alegem o plasa buna pentru repararea unei hernii?
Din punctul de vedere al materialului din care este confectionata plasa consider ca polipropilena este prima  optiune; firul monofilamentar asigura o integrare buna in structurile proprii organismului, elasticitate si rezistenta buna.

Din punct de vedere al dimensiunilor ochiurilor plasei, prima optiune trebuie sa fie catre plasele macroporoase, iar din punct de vedere al greutatii trebuie aleasa plasa ultrausoara.

As vrea sa mai ating un aspect: marketing-ul!

Au aparut pe piata asa numitele plase 3D!
Ce este o plasa “3D”? Este o plasa de polipropilena, relativ rigida, fabricata pe o matrita convexa, ce ar “imita” conturul peretelui abdominal.

Este doar un aspect de marketing, care nu face altceva decat sa creasca (semnificativ!) costul protezei.
Fara o disectie corecta si larga a regiunii inghinale (spatiul lui Bogrot) nici o plasa (fie ea chiar “3D”) nu se aseaza corespunzator! Avand in vedere ca nu exista doi pacienti la fel, cu aceleasi dimensiuni si curburi ale abdomenului, o plasa cu convexitate preformata nu se poate adapta identic la pacienti diferiti…

Poate din acest motiv marii herniologi ai lumii moderne folosesc plase plane, din polipropilena ultrausoara, cu ochiuri largi, care se adapteaza “nuantelor”de relief abdominal particulare fiecarui pacient!

TEHNICA OPERATORIE PENTRU HERNIE OMBILICALA – procedeu minim invaziv

Operatia pentru hernie ombilicala se poate realiza prin mai multe procedee.
As sublinia dintru inceput ca procedeul fara protezare cu plasa este preludiul unei eventratii, recidiva fiind foarte frecventa – peste 30%.
Procedeele sunt multiple, deschise si laparoscopice.
Cel ma eficient, cel mai confortabil si cu cele mai bune rezultate estetice este protezarea regiunii ombilicale cu Proceed Ventral Patch (PVP).


Indicatia acestui procedeu este limitata de diametrul orificiului herniar (<2cm) si este aplicabil doar pacientului adult.

 

 

 

 

 

 

aspect preoperator                                                               aspect intraoperator



pregatirea protezei PVPM


introducerea protezei prin orificiul de hernie


aspect final

Operatia se poate realiza sub anestezie rahidiana sau generala
Pacientul poate fi externat la cca 6 ore postoperator.

De retinut!
Pentru cazul particular in care pacienta doreste sa ramana insarcinata dupa operatie, montarea plasei nu influenteaza functionalitatea si adaptarea peretelui abdominal in sarcina!

 


VIDEO: OPERATIE LAPAROSCOPICA PENTRU HERNIE INGHINALA DREAPTA RECIDIVATA

Abordarea laparoscopica a herniei permite protezare larga si eficienta a peretelui abdominal.
Asa cum am aratat si in materialele anterioare, fixarea plasei cu adeziv in locul agrafelor aduce schimbari benefice in evolutia postoperatorie prin reducerea disconfortului.

Va prezint cazul unui pacient in varsta de 50 de ani, operat in urma cu mai multi ani pentru hernie inghinala dreapta – operatie deschisa, fara plasa, internat pentru hernie recidivata.
S-a practicat operatie laparoscopica in care peretele abdominal a fost protezat cu plasa fixata cu adeziv.

 

CONGRESUL INTRENATIONAL DE HERNIE, NEW YORK, 2012

Ca membru activ al Societatii Europene de Herniologie ofer pacientilor cu hernii abdminale posibilitatea de a beneficia de cel mai
modern tratament, punand in practica ghidul acestui prestigios for chirurgical.
Asa a devenit pentru mine o rutina si un standard abordul laparoscopic al herniilor abdominale, introducerea in practica  a tot ce este avansat tehnic si conceptual  precum si grija pentru confortul si recuperarea rapida postoperatorie a pacientilor.

In dorinta de perfectionare, saptamana trecuta am trecut de partea cealalta a Atlanticului pentru a participa la
Congresul International de Hernie de la New York, organizat de Societatea Americana de Herniologie (AHS).

Intalnire de inalt nivel stiintific, in tara supertehnologiei, cu chirurgi de marca.

Tema centrala in ce priveste hernia inghinala a fost sindromul dureros cronic postoperator.
Asadar, perfectionarea procedeelor chirurgicale a lasat pe planul al doilea tema recidivei herniare, grija pentru confortul
postoperator ocupand primul loc, asa cum este – de altfel – firesc!

Am avut bucuria de a-l revedea pe cel care a contribuit substantial la formarea mea profesionala in ce priveste abordarea moderna a herniilor abdominale, Profesorul Jan Kukleta (Elvetia). Congresul de Hernie, New York

El este promotorul fixarii plasei cu adeziv biologic in abordul laparoscpic al herniei; de la el am invatat aceasta si – cel putin pana la ora actuala – sunt singurul chirurg care foloseste acest procedeu in Romania.

Lucrarea prezentata de domnia sa in cadrul congresului a avut ca tema impactul pozitiv al fixarii plasei cu adeziv biologic in ceea ce priveste durerea postoperatorie.

O alta tema de interes a fost abordarea eventratiilor (hernii incizionale); studii de mecanica a peretelui abdominal in laboratoare dinamometrice au dus la schimbarea
conceptiei functionarii peretelui abdominal afectat de eventratie si implicit a peretelui abdominal dupa diferite procedee de reparare a eventratiei.
Tendinta de a restabili integritatea anatomica si variatele posibilitati de protezare au facut subiectul unor discutii aprinse, care, evident au dus si la “nasterea”
unor concluzii. Abordul laparoscopic castiga tot mai mult teren dar chirurgia deschisa detine suprematia in situatii deosebite, cu defecte herniare mari.

PROCEDEU MINIM INVAZIV DE REPARARE A HERNIILOR OMBLILICALE

Motivul abordararii laparoscopice a patologiei peretelui abdominal (hernii, eventratii) este – in primul rand –
acoperirea eficienta a orificiilor herniare, fara agresiune suplimentara a peretelui abdominal prin incizii mari.
Iata ca in abordarea herniei ombilicale se inscrie in randul procedeelor minim invazive si o operatie deschisa.
Este vorba de protezarea orificiului ombilical in hernia ombilicala cu diametru de sub 3cm.
Aceasta operatie este posibila ca urmare a evolutiei tipului de proteze (plase), respectand intru totul principiile si avantajele
expuse pe larg in articolul anterior (“Laparoscopia – gold standard…“).

Despre ce este vorba?
Proteza, conceputa de Ethicon – Johnson&Johnson, este o proteza compozita, cu diametrul de 6cm si se numeste
Proceed-Ventral-Patch (PVP).


Are forma circulara si doua prelungiri pornite din centrul ei pentru ancorarea la perete.

Procedeul – care se realizeaza sub anestezie generala sau rahidiana – este foarte simplu si prezinta beneficiile oricarei
operatii minim invazive:
– incizie mica (cca 2 cm; practic se incizeaza hemicircumferinta inferioara a ombilicului)
– disconfort minim postoperator
– recuperare rapida
– spitalizare scurta
– rezultate estetice foarte bune

In plus este mai ieftina decat operatia laparoscopica pentru hernia ombilicala, fixarea realizandu-se cu 2 fire de sutura

Voi prezenta pe scurt pasii operatiei:

1. incizie subombilicala, de cca 2 cm  

2. reperarea si sectionarea sacului herniar


3. introducerea protezei in cavitatea peritoneala




4. fizarea protezei la marginile aponevrotice

Operatia se inscrie in  categoria operatiilor de o zi.
Recuperarea este rapida si fara durere, necesitand evitarea efortului fizic cca 10 zile – 2 saptamani, activitatile casnice obisnuite fiind permise la 3 – 4 zile de la operatie.

ABORDUL LAPAROSCOPIC – “GOLD STANDARD” IN TRATAMENTUL HERNIEI SI AL EVENTRATIEI

Chirurgia – si medicina in general – evolueaza galopant ca tehnicitate si conceptie, in paralel cu progresul tehnologic.
Posibilitatile tehnice terapeutice au schimbat in mare parte punctul de vedere al abordarii multor afectiuni. Chirurgia a devenit minim invaziva, punandu-se accentul pe recuperare rapida si rezultate superioare abordului deschis.

Fiecarui pacient ii trebuie acordata sansa unui astfel de tratament!

 

 Pana nu demult, laparoscopia avea indicatii limitate; un pacient cu operatii abdominale in antecedente era (si inca este, din pacate!) mai degraba operat deschis datorita suspiciunii existentei unor aderente care ar face imposibila operatia laparoscopica.

Din punctul meu de vedere este o atitudine gresita! De ce? Pentru ca indicatia operatiei laparoscopice trebuie sa aiba prioritate avand in vedere avantajele pe care le prezinta, iar in fata unei situatii in care operatia nu poate continua fara riscuri majore pentru pacient, chirurgul apeleaza la situatia de rezerva : operatia deschisa.

 

In sensul celor de mai sus si totodata raportandu-ma la protocoalele terapeutice in vigoare in toate tarile civilizate afirm ca laparoscopia este “gold standard” in tratamentul herniei si al eventratiei.

Voi prezenta cateva argumente in favoarea acestei afirmatii:

Orice laparotomie (incizia peretelui abdominal) este o agresiune asupra peretelui abdominal (consecinte: durere, risc de infectie/supuratie, recuperare de lunga durata, scaderea rezistentei peretelui abdominal).

Orice sutura prezinta un grad de tensiune proportional cu lungimea plagii suturate. Aceasta tensiune poate fi factor favorizant pentru aparitia unei hernii la nivelul cicatricii.
Important! Inciziile pentru abordul laparoscopic au cel mult 1cm! Iar in situatia (ipotetica!) in care se realizeaza 10 incizii de 1 cm (ar insemna 10 instrumente laparoscopice), suma tensiunilor fiecarei plagi de 1cm suturate  este mai mica decat tensiunea dezvoltata intr-o plaga suturata de 10 cm. Ca urmare riscul aparitiei unei hernii incizionale este mult mai mic.

In cazul herniei inghinale, abordul laparoscopic nu afecteaza viabilitatea testiculului!, iar hernia inghinala bilaterala poate fi tratata simultan prin aceleasi 3 (mici) incizii.

Am lasat in final argumentul fizic, mecanic – cel mai important din punct de vedere conceptual – in favoarea abordarii laparoscopice a herniei si eventratiei:
Imaginati-va cavitatea abdominala  ca un vas plin cu apa. Apa exercita presiune asupra vasului.

In situatia in care un perete al vasului are o spartura (un orificiu herniar), fizica ne arata ca introducerea unui dop inauntrul vasului asigura o etansare mai buna decat o lipitura pe afara…
In tratamentul laparoscopic al herniilor si eventratiilor.plasa se fixeaza pe fata interna a peretelui abdominal (ca in desenul din stanga), fara a taia peretele muscular si a-i scadea rezistenta.

In opertia deschisa, dupa sectionarea peretelui muscular si aprecierea orificiului herniar, urmeaza acoperirea acestuia cu o plasa montata pe fata externa (desenul din dreapta).

Un alt avantaj major al laparoscopiei este acela ca structurile anatomice se vad foarte bine, operatia (disectia) fiind mult mai putin sangeroasa (sau deloc sangeroasa) decat in cazul operatiilor deschise.
Principalul accident intraoperator al oricarei operatii (deschise sau laparoscopice) este hemoragia. Ei bine, daca in situatia operatiei deschise principala problema este “cum sa opresc sangerarea…”, in cazul laparoscopiei paradigma se schimba in “cum sa evit sangerarea…”.

Iata deci principalele motive care stau la baza afirmatiei ca LAPAROSCOPIA ESTE GOLD STANDARD IN TRATAMENTUL HERNIEI SI EVENTRATIEI!

LA CE SA MA ASTEPT DUPA OPERATIA DE HERNIE?

Fireste, va intrebati cum se vor desfasura lucrurile in spital, inainte si dupa operatie.
Cu cat aveti mai multe informatii, cu atat stresul (normal!) dinaintea operatiei va fi mai mic.

Asadar, la ce sa ma astept dupa operatia de hernie?

Dupa operatia de hernie veti fi transferat la salonul de supraveghere postoperatorie timp de 1-2 ore in care va vor fi monitorizate functiile vitale (respiratia, tensiunea arteriala si ritmul cardiac) până când veti fi pe deplin treaz.

Odată treazit din anestezie si capabil de a  mearge, veti fi transferat in camera dumneavostra, iar in cursul serii (sau cel tarziu a doua zi) veti fi externat.

Dupa orice operaţie de hernie, vă puteţi aştepta la usor disconfort sau durere usoara, mai ales în primele 24 – 48 de ore. Aceasta durere are caracterul unei “febre musculare” si cedeaza la analgezice usoare.

Veti fi încurajat să va ridicati din pat si sa va mobilizati imediat dupa ce ati ajuns in camera dumneavoastra, la cateva ore dupa operatie.

Dupa operatia laparoscopica pentru hernie veti fi probabil în măsură să vă întoarceti la activitatile normale într-o perioadă scurtă de timp. Aceste activităţi includ duş, condusul masinii, mersul pe jos pe scari, plimbare, reluarea activitatii sexuale.

Primul control postoperator va fi efectuat in primele zece zile de la operatie

DURATA SPITALIZARII PENTRU OPERATIA DE HERNIE

Tratamentul modern al herniilor abdominale are in vedere, pe langa rezultatele functionale pe termen lung, pe langa confortul postoperator si recuperarea rapida, problema duratei spitalizarii pentru operatia de hernie adica aplicarea conceptului de chirurgie de zi sau chirurgie de o zi.
Asta inseamna ca pacientul se interneaza in ziua in care este programat la operatie si, in functie de tipul de anestezie si de posibilitatile de monitorizare la domiciliu, se poate externa seara sau a doua zi.

Scurtarea duratei spitalizarii pentru operatia de hernie nu trebuie sa afecteze securitatea pacientului.Operatia pentru hernie practicata de un chirurg experimentat poate satisface cerintele conceptului de chirurgie de zi.

Acest concept presupune niste cerinte din partea pacientului si anume:
1. pacient adult
2. supravegherea pacientului 24 de ore de catre un adult responsabil
3. domiciliu la o distanta maxima de 50 km fata de spital
4. posibilitate de comunicare prin telefon
5. posibilitatea de deplasare cu mijloac de transport propriu

Concluzie: atat pentru hernia operata laparoscopic cat si pentru hernia operata deschis, durata spitalizarii este de o zi.